BSF658 - Demande de participation à NEXUS

Un lien vers ce formulaire en format de document portable (PDF) est fourni ci-dessous. Le contenu du formulaire est reproduit en format HTML après le lien PDF.

PDF (2 Mo) [aide sur les fichiers PDF]

Gouvernement du Canada / United States of America

Comment remplir le formulaire de demande de participation à NEXUS

Les conseils pratiques ci après vous aideront à remplir la demande de participation. Si des renseignements sont manquants ou que des cases ne sont pas remplies de façon appropriée, la demande de participation sera rejetée et vous sera retournée pour que vous la corrigiez. Afin d'éviter cela, veuillez vous assurer que le formulaire de demande de participation est dûment rempli. N'envoyez pas de documents originaux avec cette demande, seulement des photocopies. Nous demanderons à voir les documents originaux au centre d'inscription durant l'entrevue.

Case 2 : Dans la négative, veuillez passer à la case 5. Dans l'affirmative, veuillez remplir les cases 3 et 4.

Case 5 : Indiquez français ou anglais. Nous correspondrons avec vous dans la langue de votre choix, conformément à la législation canadienne.

Section A - Renseignements personnels

Case 8, Surnom : Si vous utilisez une variation de votre nom (p. ex. Fred ou Freddie pour Frédéric) et que vous avez des pièces d'identité portant ce prénom (p. ex. passeport, permis de conduire), inscrivez-le dans la case " Surnom ".

Case 9. Autres noms utilisés : Si vous avez changé de nom (y compris à la suite d'un mariage), veuillez fournir le nom que vous utilisiez précédemment ainsi que les pièces justificatives.

Citoyenneté/admissibilité/statut de résident permanent

Passeport: Donnez les renseignements requis figurant sur tout passeport valide en votre possession.
Les documents de citoyenneté sont les autres documents ne figurant pas sur la liste qui confirment la citoyenneté ou l'admissibilité, p. ex. certificat ou carte de citoyenneté. (Fournissez la photocopie des documents et la pièce d'identité avec photo.)
Visa/permis: Remplissez cette partie si vous avez un permis d'étudiant, un permis de travail ou tout autre type de visa pour l'admissibilité au Canada ou aux É.-U.

Cases 15, 16 : Les ressortissants du Canada et des États-Unis n'ont pas à remplir ces cases. Seules les personnes qui demandent le statut de résident permanent ont besoin d'un de ces documents pour rentrer au pays. Cochez la case appropriée et fournissez les renseignements demandés qui prouvent votre statut de résident permanent.

Cases 14, 16 et 17 : Nous avons besoin d'une photocopie nette du recto et du verso de vos documents, p. ex. permis de conduire, certificat de naissance, carte de citoyenneté, passeport, carte de résident permanent. Chaque copie doit être sur une feuille de papier distincte et comprendre votre numéro de téléphone personnel. Si vous photocopiez un petit document, veuillez l'agrandir et vous assurer que la copie est claire. Les documents sans photo doivent être envoyés avec une pièce d'identité avec photo.

Veuillez noter que les certificats d'enregistrement de naissance ou les certificats de baptême ne sont pas acceptés.

Section B - Adresses des cinq dernières années

Cases 18 à 25 et cases 38 à 53 : Écrivez toutes les adresses où vous avez résidé au cours des cinq dernières années. Veuillez fournir l'adresse physique. p. ex. adresse « 911 » ou la description officielle des terrains. Si vous manquez d'espace, ajoutez une feuille. Il ne doit pas y avoir d'intervalle entre les adresses.

Section C - Antécédents professionnels pour les cinq dernières années

Cases 54 à 83 : Indiquez pour qui vous avez travaillé au cours des cinq dernières années. Il ne doit pas y avoir d'intervalle durant cette période. Vous pouvez participer au programme même si vous n'avez pas travaillé, à condition d'être admissible au Canada ou aux États-Unis et de remplir les autres conditions d'admissibilité. Si vous manquez d'espace, ajoutez une feuille. Voir les autres explications.

Cases 54 et 55, Employeur actuel : votre employeur actuel est l'employeur pour lequel vous travaillez à la date où vous signez ce formulaire. Écrivez la date où vous avez commencé à travailler pour cet employeur (p. ex. de 01 2001 jusqu'à ce jour, qui est la date d'aujourd'hui).

Case 64, précisez le poste occupé : Décrivez ou inscrivez le poste pour lequel vous êtes payé (p. ex. chauffeur). Si vous étiez sans emploi ou que vous étudiez dans une école, un collège ou une université, veuillez stipuler votre situation personnelle et donner des explications détaillées dans l'espace prévu pour les renseignements sur l'employeur.

Cases 65 et 66, Employeur précédent, du : Si vous travaillez pour votre employeur actuel depuis moins de cinq ans, remplissez cette section et inscrivez la période de travail pour l'employeur précédent (p. ex. du 2000 01 au 2003 07).

Section D - Paiement des droits de participation (non remboursable)

Veuillez verser la somme exacte à supprimer.
Utilisez un chèque certifié, un mandat ou fournissez les renseignements sur votre carte de crédit.
Si vous payez par carte de crédit, vous devez fournir le nom et le numéro à 16 chiffres de la carte de crédit et la date d'expiration de la carte. Nous acceptons les cartes American Express, Visa et MasterCard.
Tous les droits payés à l'aide d'une carte de crédit du Canada et des É.-U. pour les demandes de participation en format papier seront calculés en argent canadien.
Signature du titulaire de la carte de crédit : Vous devez fournir votre signature si vous payez par carte de crédit.
Les mandats portant la mention « Négociable en dollars US seulement » ne seront pas acceptés. Si vous obtenez le mandat aux É.-U., vous devez obtenir un mandat international.

Section E - Renseignements supplémentaires

Case 86 : Répondez à toutes les questions de la section E. Si vous avez répondu « oui » à une des questions, vous devez fournir tous les renseignements détaillés sur le formulaire de demande de participation ou joindre une feuille distincte et inclure les documents justificatifs.

Section F - Adultes qui n'ont pas la garde des enfants

Si vous faites une demande pour un enfant âgé de moins de 18 ans, vous devez vous assurer de fournir la preuve documentaire attestant que vous avez le droit de faire la demande au nom de l'enfant et vous assurer de présenter une photocopie de tous les documents juridiques relatifs à la garde de l'enfant.

Section G - Attestation

Inscrivez votre nom en lettres moulées. N'oubliez pas de signer et de dater la déclaration d'attestation à la dernière page du processus de demande de participation. Vous devez lire soigneusement les lois sur la protection des renseignements personnels du Canada et des É.-U. et la déclaration d'attestation (case 87) sur le formulaire de demande de participation. (Si le demandeur est âgé de moins de 18 ans, le tuteur légal, le parent doit signer cette attestation.)

Lieu préféré pour l'entrevue : Vous devrez vous rendre à un centre d'inscription pour passer une entrevue et finaliser la demande de participation. Veuillez indiquer où vous aimeriez que l'entrevue ait lieu.

Veuillez envoyer par la poste votre demande de participation signée, des photocopies des documents et les droits de participation à l'emplacement indiqué :

Résidents des États-Unis et de l'Ontario
Programme NEXUS
6080 rue Mcleod
C.P. 126
Niagara Falls ON L2E 6T1
CANADA

Résidents de l'ouest Canadien et des territoires
Programme NEXUS
6080 rue Mcleod
C.P. 126
Niagara Falls ON L2E 6T1
CANADA

Résidents de l'Atlantique et du Québec
Programme NEXUS
400, Place d'Youville
Montréal QC H2Y 2C2
CANADA

Pour tout renseignement supplémentaire et toute mise à jour relative à NEXUS, veuillez consulter le site web www.nexus.gc.ca.

Demande de participation à NEXUS

Veuillez dactylographier ou écrire en caractères d'imprimerie. Chaque demandeur doit présenter une demande de participation et un paiement distincts.

  • 1. Motif de la demande
    • Première demande
    • Renouvellement après cinq ans
    • Nouvelle demande
  • 2. Participez-vous à un autre programme transfrontalier? (Oui/Non)
  • 3. Nom du programme
  • 4. Numéro de participant
  • 5. Langue préférée (Anglais/Français)

Section A - Renseignements personnels

  • 6. Nom de famille (actuel)
  • 7. Prénom
  • 8. Second prénom (au complet)
    • Surnom
  • 9. Autres noms (p. ex. nom à la naissance, ancien nom)
  • 10. Sexe (Homme/Femme)
  • 11. Date de naissance (Année/Mois/Jour)
  • 12. Lieu de naissance (Ville, Province/état, Pays)

Citoyenneté/admissibilité/statut de résident permanent

  • 13. Citoyenneté (cochez toutes les cases appropriées)
    • Citoyen canadien
    • Citoyen des É.-U.
    • Autre (Veuillez spécifier le pays et remplir les sections 14, 15 et 16.)
  • 14. Preuve de citoyenneté, de résidence ou de statut de résident permanent (Une photocopie du document doit être jointe.)
    • Passeport
      • No
      • Pays d'émission
      • Date de naissance
      • Nom sur le passeport
      • Date d'expiration (Année/Mois/Jour)
    • Passeport (2e le cas échéant)
      • No
      • Pays d'émission
      • Date de naissance
      • Nom sur le passeport
      • Date d'expiration (Année/Mois/Jour)
    • Document de citoyenneté
      • No
      • Pays d'émission
      • Date de naissance
      • Nom sur le document
      • Année/Mois/Jour
      • Type de document
    • Certificat de naturalisation
      • No
      • Pays d'émission
      • Date de naissance
      • Nom sur le document
      • Date d'expiration (Année/Mois/Jour)
    • Certificat de naissance (pas de certificat d'enregistrement de naissance/joindre photocopie du document et pièce d'identité avec photo)
      • No
      • Pays d'émission
      • Date de naissance
      • Nom sur le document
      • Province/état d'émission
    • Visa/Permis
      • No
      • Pays d'émission
      • Date de naissance
      • Nom sur le visa
      • Date d'expiration (Année/Mois/Jour)
      • Type de document

Les ressortissants du Canada et des États-Unis n'ont pas à remplir les sections 15 et 16 et doivent passer à la section 17.

  • 15. Document prouvant le statut de résident permanent
    • États-Unis
    • Canada
  • 16. Document prouvant le statut de résident permanent (Une photocopie du document doit être jointe. Ne s'applique qu'à ceux qui ne sont pas des ressortissants du Canada ou des É.-U.)
    • Fiche relative au droit d'établissement au Canada IMM 1000
      • No
      • Pays d'émission
      • Date de naissance
      • Nom
    • Carte de résident permanent
      • No
      • Pays d'émission
      • Date de naissance
      • Nom
      • Date d'expiration (Année/Mois/Jour)

Autres documents pertinents

  • 17. Avez-vous un permis de conduire valide?.
    Veuillez fournir une photocopie des deux côtés du document. (Oui/Non)
    • Permis de conduire
      • No
      • Province/état d'émission
      • Pays d'émission
      • Date d'expiration (Année/Mois/Jour)

Section B - Adresses des cinq dernières Années (une preuve relative aux cinq dernières Années peut être demandée durant l'entrevue)

Adresse domiciliaire actuelle (n'utilisez pas les numéros de case postale ou les routes rurales)

  • 18. Du : (Année/Mois) Jusqu'à maintenant
  • 19. Numéro
  • 20. Nom de rue
  • 21. App.
  • 22. Ville
  • 23. Province/État
  • 24. Code postal/ZIP
  • 25. Pays
  • 26. Numéro de téléphone au domicile
  • 27. Numéro de téléphone cellulaire
  • 28. Numéro de téléphone au travail
  • 29. Adresse électronique (le cas échéant)

Adresse postale (si elle diffère de l'adresse domiciliaire)

  • 30. Numéro
  • 31. Nom de rue
  • 32. Numéro de case postale/RR
  • 33. App.
  • 34. Ville
  • 35. Province/État
  • 36. Code postal/ZIP
  • 37. Pays

A - Adresse domiciliaire précédente (joignez une autre feuille au besoin)

  • 38. Du : (Année/Mois) Au : (Année/Mois)
  • 39. Numéro
  • 40. Nom de rue
  • 41. App.
  • 42. Ville
  • 43. Province/État
  • 44. Code postal/ZIP
  • 45. Pays

B - Adresse domiciliaire précédente (joignez une autre feuille au besoin)

  • 46. Du : (Année/Mois) Au : (Année/Mois)
  • 47. Numéro
  • 48. Nom de rue
  • 49. App.
  • 50. Ville
  • 51. Province/État
  • 52. Code postal/ZIP
  • 53. Pays

Section C - Antécédents Professionnels pour les cinq dernières années (cinq années complètes exigées)

  • 54. Du : (Année/Mois) Jusqu'à maintenant
  • 55. Nom de l'employeur actuel
  • 56. Numéro
  • 57. Nom de rue
  • 58. App.
  • 59. Ville
  • 60. Province/État
  • 61. Code postal/ZIP
  • 62. Pays
  • 63. Numéro de téléphone de l'employeur
  • 64. Veuillez préciser l'emploi occupé (indiquez étudiant, travailleur indépendant, sans emploi, retraité, le cas échéant)

A - Nom et adresse de l'employeur précédent (joignez une autre feuille au besoin)

  • 65. Du : (Année/Mois) Au : (Année/Mois)
  • 66. Nom de l'employeur
  • 67. Numéro
  • 68. Nom de rue
  • 69. App.
  • 70. Ville
  • 71. Province/État
  • 72. Code postal/ZIP
  • 73. Pays
  • 74. Veuillez préciser l'emploi occupé (indiquez étudiant, travailleur indépendant, sans emploi, retraité, le cas échéant)

B - Nom et adresse de l'employeur précédent (joignez une autre feuille au besoin)

  • 75. Du : (Année/Mois) Au : (Année/Mois)
  • 76. Nom de l'employeur
  • 77. Numéro
  • 78. Nom de rue
  • 79. App.
  • 80. Ville
  • 81. Province/État
  • 82. Code postal/ZIP
  • 83. Pays
  • 84. Veuillez préciser l'emploi occupé (indiquez étudiant, travailleur indépendant, sans emploi, retraité, le cas échéant)

Section D - Paiement des droits de participation (non remboursable) Aucuns frais ne sont exigibles dans le cas des demandeurs de moins de 18 ans.

  • 85. Les frais de traitement combinés pour le Canada et les É.-U. sont de 50 $CAN ou 50 $US.
    • Les droits payés avec une carte de crédit seront traités en argent canadien seulement.
    • Les paiements en argent canadien peuvent être faits au moyen d'un chèque certifié ou d'un mandat.
    • Les paiements en argent américain peuvent être faits au moyen d'un chèque certifié tiré d'un compte bancaire aux É.-U. ou d'un mandat international.
      Remarque : Les droits couvrent le traitement de la demande de participation et ne sont pas remboursables.
  • Visa/MasterCardAMEX
    • Nom apparaissant sur la carte
    • Signature du titulaire de la carte
    • Numéro de carte
    • Date d'expiration (AA/MM)
  • Je joins un chèque certifié ou un mandat international payable à l'ordre du Receveur général du Canada.

Section E - Renseignements supplémentaires

86.

  • Avez-vous déjà été reconnu coupable d'une infraction pour laquelle vous n'avez pas obtenu de réhabilitation (pardon) peu importe le pays? (Oui/Non)
  • Avez-vous bénéficié d'une suspension d'interdiction de territoire aux É.-U. d'un organisme gouvernemental des É.-U.? (Oui/Non)
  • Citoyenneté et Immigration Canada vous a-t-il octroyé une réhabilitation en raison d'une activité criminelle passée? (Oui/Non)
  • Avez-vous déjà été reconnu coupable d'une infraction aux lois régissant les douanes ou l'immigration ou à d'autres lois fédérales régissant les importations? (Oui/Non)
  • Si vous avez répondu OUI à une des questions ci-dessus, veuillez fournir tous les détails et des copies des documents (veuillez utiliser une feuille distincte si vous manquez d'espace) :

Pour des vérifications des antécédents, il se pourrait qu'un agent vous interroge sur vos antécédents criminels, y compris sur vos arrestations et réhabilitations (pardons).

  • Comment avez-vous entendu parler de ce programme?
    • Site Web
    • Médias
    • Salon professionnel
    • Bouche à oreille
    • Personnel frontalier
    • Autres

Section F - Adultes qui n'ont pas la garde des enfants

Les parents ou tuteurs qui n'ont pas la garde des enfants doivent joindre une copie des documents à l'appui, notamment une ordonnance d'un tribunal ou une lettre d'autorisation si la présente demande vise un enfant âgé de moins de 18 ans qui voyagera avec l'adulte en question.

Section G - Attestation

Loi sur la protection des renseignements personnels des É.-U.

Le pouvoir de recueillir des renseignements grâce à la présente demande, des documents à l'appui, des empreintes digitales et tout autre renseignement demandé est prévu aux articles 8 et 19 du Code des États-Unis et des règlements correspondants. La communication des renseignements contenus dans le présent formulaire est facultative. Cependant, l'omission de communiquer tous les renseignements demandés peut retarder la décision finale ou entraîner le refus de la demande. Les renseignements recueillis seront utilisés pour prendre une décision en ce qui a trait à votre demande. Ils pourraient également être communiqués à d'autres organismes gouvernementaux (fédéral, État, local et/ou étranger), conformément à la loi dite Privacy Act of 1974, U.S.C. § 552a (2002) et à d'autres lois applicables. Tous les demandeurs sont soumis à une vérification des antécédents à l'aide de bases de données criminelles et d'autres bases de données des services de l'immigration et des douanes pour déterminer leur admissibilité aux fins du présent programme.

Loi sur la protection des renseignements personnels du Canada

Les renseignements que vous fournissez sur votre demande, notamment les documents à l'appui et les données biométriques, sont collectés par l'Agence des services frontaliers du Canada (« ASFC ») et sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur les douanes. Conformément aux lois et règlements canadiens, ces renseignements seront partagés avec d'autres ministères ou organismes du Canada et des États-Unis d'Amérique aux fins de l'exécution du programme NEXUS et de la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer votre éligibilité et votre éligibilité continue au programme NEXUS. Si les renseignements nécessaires ne sont pas fournis, votre demande pourrait ne pas être traitée et l'autorisation ne pas être accordée.

Les personnes auxquelles se rapportent ces renseignements ont le droit d'accéder à leurs renseignements personnels, de les corriger et de les protéger en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis sont décrits dans le fichier de renseignements personnels - N° 031 du PPU de l'ASFC. Les instructions pour obtenir de l'information figurent dans Info Source qui est accessible dans les bibliothèques publiques, les salles de lecture publiques du gouvernement et sur Internet à http://infosource.gc.ca.

87. Déclaration de consentement

Je comprends que les renseignements recueillis aux fins de cette demande, notamment les documents à l'appui, les renseignements généraux, les données biométriques et les renseignements obtenus des fichiers pertinents des organismes d'application de la loi, incluant les renseignements recueillis aux fins d'application de la loi, seront utilisés pour l'exécution du programme NEXUS et la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer mon éligibilité et mon éligibilité continue au programme NEXUS conformément au Règlement de 2003 sur l'obligation de se présenter à un bureau de douane.

En outre, je comprends que l'ASFC, ainsi que d'autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada (incluant la gendarmerie royale du Canada et le service canadien du renseignement de sécurité), peuvent accéder aux renseignements collectés aux fins de cette demande, notamment les documents à l'appui, les renseignements généraux, les données biométriques et les autres renseignements obtenus et recueillis aux fins d'exploitation du programme NEXUS et de la réalisation des vérifications applicables, et les utiliser pour déterminer mon éligibilité et mon éligibilité continue au programme NEXUS, conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

En plus de l'utilisation susmentionnée par l'ASFC et les autres ministères et organismes du gouvernement du Canada, je comprends également que l'ASFC communiquera sa détermination de mon éligibilité au programme NEXUS au ministère de la Sécurité intérieure des États-Unis sur la base des critères canadiens. À son tour, le ministère divulguera à l'ASFC sa détermination de mon éligibilité sur la base des critères américains.

Si vous ne consentez pas à la collecte, à l'utilisation et au partage de vos renseignements personnels tel que susmentionné, votre demande ne peut être traitée et vous ne pouvez obtenir d'autorisation.

Consentez-vous à la collecte, à l'utilisation et au partage de vos renseignements personnels tel que susmentionné ET certifiez-vous que tous les renseignements fournis dans cette demande, et à l'appui de cette demande, le sont de manière volontaire et sont véridiques, exacts et complets et que vous avez lu, compris et que vous acceptez de respecter toutes les dispositions applicables au programme pour lequel vous faites une demande et que vous acceptez l'utilisation de l'autorisation associée, notamment tous les avis et instructions accompagnant cette demande? (Oui/Non)

  • Demandeur
    • Nom (en lettres moulées)
    • Signature
    • Date
  • Ou parent/tuteur si le demandeur est âgé de moins de 18 ans
    • Nom (en lettres moulées)
    • Signature
    • Date

Lieu préféré pour l'entrevue (centre d'inscription)

Pour une liste à jour, consultez le site web www.nexus.gc.ca.

Liste de contrôle avant de soumettre votre demande de participation :

  • Remplissez toutes les pages du formulaire de demande de participation.
  • Joignez une photocopie de votre permis de conduire valide (recto et verso).
  • Joignez une photocopie de chacun des documents que vous avez mentionnés comme preuve de citoyenneté, d'admissibilité et, le cas échéant, de statut de résident permanent.
  • Joignez les documents relatifs à la garde des enfants, le cas échéant.
  • Fournissez vos adresses des cinq dernières années (sans intervalle).
  • Signez la section D (signature des titulaires de carte) et indiquez la date d'expiration lorsque le paiement se fait par carte de crédit.
  • Fournissez vos adresses des cinq dernières années (sans intervalle).
  • Cochez la case, signez et datez la déclaration de consentement dans la case 87
Date de modification :