BSF726 Formulaire de rajustements de versement électronique
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Partie I - Information D'adresse
Date
Numéro de contrôle
À : Division des Recettes et des Rapports
Unité des Comptes Recevables
CBSA-ASFC_RAR@cbsa-asfc.gc.ca
Numéro de télephone
(343) 291-5738
Numéro de télécopieur
(343) 291-5753
Représentant de l'institution financière
Nom
Adresse
Position
Numéro de télephone
Numéro de télécopieur
Partie II - Détails du paiement
Numéro d'autorisation de la banque (NAB)
Montant du rajustement
Date du paiement
Nom du client
Numéro de compte du corporatif
Raison(s) du rajustement du paiement électronique
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Partie III - Autorisation pour un rajustement de paiement électronique (Réservé à l'ASFC)
L'institution financière susmentionnée est autorisée à traiter le rajustement suivant au compte central au nom du Receveur général : Recevables
Date de réception
Montant du rajustement
Date de l'autorisation
Signature
Partie IV - Confirmation du rajustement débit (Réservé à l'institution financière)
Conformément à l'autorisation susmentionnée, la présente certifie que le rajustement de débit a été effectué au compte central au nom du Receveur général Recevables.
Numéro d'autorisation de la banque (NAB) 038
Montant du rajustement
Date du rajustement
Nom
Signature
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