BSF726 Formulaire de rajustements de versement électronique

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Partie I - Information D'adresse

Date
Numéro de contrôle

À : Division des Recettes et des Rapports
Unité des Comptes Recevables
CBSA-ASFC_RAR@cbsa-asfc.gc.ca

Numéro de télephone
(343) 291-5738
Numéro de télécopieur
(343) 291-5753

Représentant de l'institution financière
Nom
Adresse
Position
Numéro de télephone
Numéro de télécopieur

Partie II - Détails du paiement

Numéro d'autorisation de la banque (NAB)
Montant du rajustement
Date du paiement
Nom du client
Numéro de compte du corporatif
Raison(s) du rajustement du paiement électronique
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Partie III - Autorisation pour un rajustement de paiement électronique (Réservé à l'ASFC)

L'institution financière susmentionnée est autorisée à traiter le rajustement suivant au compte central au nom du Receveur général : Recevables
Date de réception
Montant du rajustement
Date de l'autorisation
Signature

Partie IV - Confirmation du rajustement débit (Réservé à l'institution financière)

Conformément à l'autorisation susmentionnée, la présente certifie que le rajustement de débit a été effectué au compte central au nom du Receveur général Recevables.

Numéro d'autorisation de la banque (NAB) 038
Montant du rajustement
Date du rajustement
Nom
Signature

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